Ежеквартальный информационно-методический журнал


Главная » Статьи » Актуальные вопросы паллиативн...

Актуальные вопросы паллиативной помощи в современном обществе


Антошкина Е.В.
фельдшер скорой медицинской помощи
ГБУЗ ЯНАО «Надымская ССМП»
г. Надым

 

    Паллиативная медицина впервые выделена в самостоятельную специальность в 1987 г. в Великобритании, а в 1990 г. Всемирная организация здравоохранения дала определение, в котором отражены ее основополагающие принципы. «Паллиативная медицина – это активная всеобъемлющая помощь неизлечимым больным с целью уменьшения их страданий, достижения наилучшего качества жизни больного и его семьи, выполняемая группой профессионалов».  Между радикальной и паллиатив­ной медициной существует  разница.  Радикальная медицина нацелена на излечение болезни и использует все средства, имеющиеся в ее распоряжении, пока есть хоть малейшая надежда на выздоровление. Все средства, возможные для излечения, вплоть до риска для жизни, применимы ради выживания пациента, продления его дней и даже часов. Паллиативная медицина приходит на смену радикальной с того момента, когда все средства использованы, эффекта нет, и перед пациентом возникает перспектива смерти. Термин «паллиативный» имеет латинское происхождение – «pal­lium» – плащ, покрытие.

 В приведенном определении  паллиативной медицины выделены два ключевых  понятия: «страдание» и «качество жизни». Неизлечимо больной пациент испытывает комплекс очень сильных переживаний, связанных не только с физическими проблемами (нестерпимая боль и другие симптомы), но и с процессом осознания утраты собственной жизни или приближения скорого «конца»,  что вызывает или усиливает социальные проблемы и духовные переживания.  Такой комплекс био-психо-социодуховных переживаний и является истинным страданием больного,  ухудшающим  качество его жизни. Необлегчаемая  боль и страдания вызывает у многих больных настолько  выраженную депрессию,   что иногда заставляет их жаждать быстрого  конца

и настаивать на эвтаназии.  Поэтому человеческая и профессиональная обязанность медицинских работников, сталкивающихся с такими больными – лечить страдание.  Другими словами,  цель паллиативной медицины – уменьшить страдания  больного путем улучшения качества жизни.    Достигается  это путём решения следующих задач: 1. Облегчение боли и других симптомов болезни. Наиболее важный девиз паллиативной медицины, провозглашенный ВОЗ — «Жизнь без боли!»                          2. Предоставление системы поддержки пациентам:

-  медицинской  (лечение, консультации);  - психологической (теплое, искреннее, сострадательное обращение медперсонала,  различные варианты психотерапии, релаксации, помощь психолога, трудотерапия, просмотр личных фотографий);   - социальной (решение юридических и социальных вопросов, расширение круга общения, поддержка связи с друзьями, родными, помощь по возвращению к трудовой деятельности, поддержка в возможности участвовать в общественной жизни и приносить пользу окружающим);  - духовной (помощь психолога, теолога, священнослужителя, уважение к религиозным взглядам).                                                                                           3. Поддержка родственников, близких, друзей (психологическая и социальная), подготовка к предстоящей утрате и, при необходимости, помощь после утраты.           4. Обучение родственников и близких основным приемам медицинского ухода в домашних условиях. Медперсоналу, работающему с терминальными пациентами, приходится решать не только проблемы специализированного ухода, но и различные психологические и философские вопросы,  возникающие в процессе общения с больными и их родственниками. Поэтому персонал должен быть вооружен знаниями.                                                                                                     Философия паллиативной медицины и хосписной помощи включает следующие положения:                                                                                                                                                       1. Паллиативная медицина воспринимает смерть как естественный биологический процесс, который, как и рождение, нельзя ни ускорить, ни затормозить; это последний этап жизни человека, имеющий особый смысл и особую ценность время примирения, объединения, приобщения к вечности.

2. Паллиативная медицина утверждает жизнь. Это означает, что умирающий имеет право жить полноценно, с достоинством и комфортом до самой смерти. Медицинский персонал помогает пациентам примириться с потерей, пережить страх будущего, учит с благодарностью относиться к каждому вновь наступившему дню жизни.                                                                                                             3. Паллиативная медицина не ускоряет и не откладывает срок приближающейся смерти, при этом она не исключает возможности улучшения состояния пациента. Паллиативная медицина не стремится к продлению жизни «любой ценой». История хосписов убедительно показывает, что хорошо и вовремя организованная помощь и поддержка благотворно влияют на самочувствие и психологическое состояние пациентов, что само по себе продлевает жизнь. В российских хосписах практически не возникает проблемы эвтаназии.                                                                 4. Паллиативная медицина воспринимает пациента и его семью как единое целое. Это означает заботу о семье пациента в течение всего времени переживания утраты. Члены семьи становятся участниками команды паллиативной помощи. Позитивное психологическое состояние близких оказывает благотворное влияние на больного.

   Идеология паллиативной помощи определяет и основные принципы ее организации, которые заключаются в следующих позициях: командный подход, долговременность, доступность, достаточность, бесплатность.                                                          1. Паллиативная помощь осуществляется мультидисциплинарной командой профессионалов, в которую могут входить специалисты разного профиля, объединенные общей задачей помочь больному и создать для него и его семьи атмосферу заботы, сочувствия и поддержки.    В идеальном варианте в команду должны входить врач, медицинская сестра, психотерапевт, психолог, социальный работник и священник. Других специалистов (хирурги, физиотерапевты и пр.) привлекают при необходимости. Допускается и приветствуется помощь волонтеров.  Центральное место в команде паллиативной помощи занимает пациент и его семья.  Они, как и все члены команды, имеют право  участвовать

в принятии всех решений. Диагноз, план лечения и ухода необходимо обсуждать с пациентом и его родственниками. Если пациент до самого конца живет настолько активно и полноценно, насколько это для него возможно, а также в момент смерти не оставлен один, а его семье предоставлена поддержка, то можно считать цель помощи достигнутой.  Единство в понимании цели всеми участниками команды, включая пациента и его семью – непременное условие достижения желаемого результата и  избежания ошибок.                                                                                                    2. Долговременность, включающая непрерывность и преемственность, означают, что помощь продолжается после выписки из стационара в течение всей оставшейся жизни пациента, а после его смерти, т.е. в период утраты, осуществляется поддержка и помощь родственникам.                                                                                             3. Доступность получения информации и помощи. Любой пациент, нуждающийся  в  паллиативной помощи,  может быть проконсультирован в хосписе или получить необходимую помощь в любое время.                                                                                        4. Достаточность. Помощь должна оказываться в достаточном (необходимом) объеме.                                                                                                                                                     5. Бесплатность. Помощь должна оказываться бесплатно, исходя из этического принципа «за смерть нельзя платить». Важным источником, усиливающим страдание,  являются проблемы, связанные с медицинским обслуживанием. Поэтому соблюдение принципов организации паллиативной помощи очень важно. Неадекватное информирование, недостаток обслуживания (дефицит внимания, занятость персонала), расходы на лечение усиливают страдание больного. И напротив - доступность помощи, чуткость, искренность персонала, достаточность и бесплатность смягчают психологический дискомфорт и облегчают состояние пациента.

Ранее   паллиативную помощь традиционно связывали  с онкологическими больными. До 75% пациентов с онкологией  уже на амбулаторном этапе при первом обращении к участковому врачу и онкологу имеют терминальную стадию заболевания и нуждаются в паллиативной помощи. В настоящее время злокачественные новообразования являются второй, после заболеваний сердечнососудистой системы, ведущей причиной смерти граждан нашей страны.   Сложившаяся  современная  медико-демографическая  ситуация  диктует развитие паллиативной помощи неонкологическим больным, большую долю которых составляют лица пожилого и старческого возраста [11].  Для пожилых и старых больных характерно одновременное развитие 3-5 и более заболеваний, предрасположенность к множественным физическим, психическим и социальным проблемам [11].   Хроническая патология у лиц старшей возрастной группы  склонна к прогрессированию, данные  больные  нуждаются в паллиативной помощи не только в терминальном периоде, но и на протяжении всего течения болезни. Это определяет особую значимость паллиативной помощи в гериатрии [11 ].   

От  ХОБЛ (хронические  обструктивные  болезни  лёгких)  ежегодно в мире умирает 1,5 млн. человек, это четвертая причина смерти среди всех заболеваний.  Развивается   синдром дыхательной недостаточности. Как следствие - у них нет возможности спонтанного дыхания, они  нуждаются  в поддержании  дыхания, в  искусственной  вентиляции легких [11].   

Пациенты,  инфицированные  ВИЧ,  имеющие  выраженные физические,  психические   нарушения,  вне  зависимости    от  стадии  ВИЧ-инфекции,  нуждающиеся  в  интенсивной  симптоматической  терапии, психосоциальной  помощи  и  длительном постороннем  уходе.  Помимо  физических страданий вследствие   заболевания,  наблюдаются побочные  эффекты  в  связи  с  проводимым  лечением  антиретровирусными  препаратами [11].

В декабре 2010 года  принята декларация по оказанию паллиативной  медицинской помощи больным туберкулезом.   Показанием является  невозможность  клинического  излечения  пациентов, т.е. прекращения бактериовыделения и закрытие  деструктивных образований, в том числе хирургическим методом.  Чаще всего это происходит вследствие социального статуса и   длительности лечения больных туберкулезом [11].    

К сожалению,  перечень неизлечимых  заболеваний  не  ограничивается  перечисленными.   У неизлечимо больных пациентов  проявляется сразу несколько симптомов, обрекающих  на страдания в течение длительного времени.  Самым частым и мучительным   является боль. Смерть как, физический распад почти, всегда сопряжена с болью.  Различные источники по-разному трактуют определение боли.  Более полно определение боли дано Международной ассоциацией по исследованию боли (1979):  «Боль представляет собой неприятное сенсорное и эмоциональное переживание, связанное с действительным или возможным повреждением тканей или описываемое, исходя из такого повреждения. Боль всегда субъективна. Каждый человек познает применяемость этого слова через переживания, связанные с получением какого-либо повреждения в ранние годы его жизни. Боль, бесспорно, является ощущением, возникающим в какой-либо части или частях тела, но она также представляет собой неприятное и потому эмоциональное переживание».

Причины боли   различны.  У больных со злокачественными образованиями  боль связана с ростом и  распространением опухоли: поражением костей (метастазирование), сдавлением нервов, прорастанием в мягкие ткани и  внутренние органы,  мышечным спазмом.  Факторами, усиливающими или  провоцирующими  боль,   могут стать  депрессия и страх, жажда, недостаточное питание, недостаток знаний,  инфекции, небрежное обращение, нарушение технологий ухода и выполнения манипуляций, отсутствие общения и информации.   Длительное заболевание, хирургическое лечение,  химио- и лучевая терапия приводит к  повышению  чувствительности  на  самые незначительные  раздражители.   Такие боли трудно снимаются введением  наркотических  препаратов. Многие взрослые больные прежде, чем обратиться к врачу терпят боль годами и прибегают к медицинской помощи только когда больше не могут обойтись безрецептурными средствами.    Лечение хронической боли должно носить комплексный характер, включать применение вспомогательных лекарственных  средств (антидепрессанты, нейролептики).  К сожалению, в настоящее время обеспечение наркотическими и психотропными препаратами в нашей стране не достаточно, и значительно отличается  в  различных регионах.   Проблеме лечения боли и доступности психотропных и наркотических препаратов для паллиативных больных  уделяется  особое   внимание.  В целях реализации прав граждан на облегчение боли  внесен ряд изменений в нормативно-правовые акты в сфере  оборота наркотических средств  и психотропных  веществ, повышающих доступность их применения, которая определяется рядом показателей [11].  Для развития паллиативной помощи необходимо учитывать менталитет россиян. Люди предпочитают помогать своим близким сами, поэтому нужно сделать так, чтобы обезболивание было доступно на дому[11].

   Вредные физические, психические, духовные, социально-бытовые факторы, способствующие появлению, поддержанию и усилению боли включают в понятие  «суммарная боль».  Выявление и устранение этих факторов способствует более эффективному устранению боли.

  Истоки современной паллиативной медицины следует искать в первых домах сестринского ухода, в  хосписах (домах для странников), богадельнях и приютах (Богоугодных заведениях для асоциальных лиц),  содержавшихся в  средневековье при костёлах и монастырях, поскольку  врачебная практика  не обращалась к  проблем умирающих. Только христианская церковь брала на себя в те времена заботу об умирающих и безнадёжно больных людях, обеспечивая им социальную и духовную помощь силами сестёр милосердия.  Первые специализированные богадельни и хосписы, как и все богоугодные заведения того времени, первоначально устраивались при больницах и даже сливались с ними.  Поворот  европейской медицины «лицом к умирающим больным» одним из первых предсказал английский философ Фрэнсис Бэкон в своем труде «О достоинстве и приумножении наук» в 1605 г.: «Необходимо специальное направление научной медицины  по  эффективному оказанию помощи неизлечимым, умирающим больным».  В 1842 году мадам  Жиан  Гарньер создала в Лионе (Франция) первое заведение для ухода за умирающими от рака больными. Ирландские сестры милосердия открыли такой же хоспис в Дублине в 1879 году. Постепенно в таких приютах  накапливаются научно медицинские знания и практический опыт по оказанию квалифицированной  помощи умирающим, в особенности, в области лечения хронической боли, использования психотропных средств, паллиативной химиотерапии и радиотерапии онкобольных в последней стадии,  учета психологической реакции семьи на стресс и понесенную утрату и т. д.  Основательница современной идеологии паллиативной медицины - английский врач Сесилия Сандерс, которая в 1967 г. открыла первый современный хоспис Святого Христофера в  Сиденхеме на окраине Лондона.    Здесь  не только оказывали квалифицированную помощь умирающим и их близким, но и разрабатывали стандарты паллиативной медицинской помощи, применимые и в стационаре, и на дому,  проводили специальное обучение специалистов и научные исследования.  Она выделила три основных желания умирающего пациента таким образом: «Побудь со мной! Выслушай меня! Помоги мне!». Эти три  фразы и определили основные компоненты паллиативной помощи, отражающие потребности больного в психологической, социальной, физической и духовной помощи.  

   Принципы оказания паллиативной помощи дома  и в условиях стационара одинаковы. Но  дома больше психологических и физических проблем испытывают родные пациента, что необходимо учитывать при планировании паллиативной помощи. Благодаря системе помощи на дому, важным аспектом которой является консультирование и обучение, более 50% пациентов могут оставаться дома. Помощь осуществляется врачами и медицинскими сестрами, которые дают советы по лечению и уходу, обеспечивают поддержку всей семье, а  также  социальными  службами. Большее количество пациентов имеют возможность оставаться дома до наступления смерти. « ...Умирать в своей постели дома. Это нормальное человеческое желание. Помощь на дому - это помощь всей семье сразу»[10].   

Ини­циаторами общественного хосписного движения в США  стали супруги Розмари и Виктор Зорза.  Книга  «Путь к Смерти. Жить до конца», написанная ими  после того, как в 1975 году умерла от рака их 25-летняя дочь Джейн Зорза,  произвела  сенсацию. Умирала Джейн   в хосписе  в Англии, и благодарные его создателям родители в своем почти документальном рассказе показывают и высокое назначение этого учреждения, и то, какими качествами должен обладать каждый  там работающий. Они описали, как их дочери оказали  медицинскую помощь  и моральную поддержку, так как она была неизлечимо больна и должна была умереть. Она прожила всего несколько месяцев и доказала, что, умирая, не обязательно переживать тот ужас, что рисует нам воображение. Ее смерть – это своего рода победа в битве, выигранной у боли и страха. В этой  книге выделено  главное, что должно отличать работу медработника.  Боль человеческую нельзя излечить без соболезнования, сопереживания. Человековедению, человеколюбию надо учить так же, как анато­мии, терапии, фармакологии... История Джейн, рассказанная ее родителями, стала частицей истории медицины, истории нравственного становления человечества...

 Хоспис – это не только медицинские, но и в большей мере гуманитарные учреждения, идея этих заведений вытекает из достаточно высокого уровня цивилизованности, гуманности общественных нравов и представлений.

В России такой трудоемкой работой по созданию  хосписов  занимался ленинградский врач - психотерапевт Андрей Гнездилов. Он бился для их создания с общественностью, с чиновниками. Благодаря попечительскому совету, в который входили Мстислав Ростропович, патриарх Алексий II, Дмитрий Лихачев, Эдуард Шеварднадзе и др., при поддержке  Британско-советского общества «Хоспис» сопредседателем которого стала Маргарэт Тэтчер, он смог добиться своей цели. В 1990 году был создан первый хоспис для онкобольных в Лахтинском районе  Санкт- Петербурга. Это медико-социальное учреждение, предоставляющее свой уход на дому, амбулаторию в клиниках, стационарах, онкоцентрах. В год через его стационар проходит около 300 пациентов, патронажные сестры оказывают помощь на дому примерно 400 пациентам.

Как психотерапевт, Гнездилов помогает больным и их родственникам пережить стресс, возникающий в качестве ответной реакции на страх, страх перед смертью. В конце жизни ценности для человека меняются, он оказывается в замкнутом круге своих ошибок и переживаний. Задача медицинского работника в хосписе – помочь человеку освободиться от этих пут. И в России эту задачу выполняют с честью. Побывав в лахтинском хосписе, медсестры-англичанки сказали: «Мы лучше вас облегчаем боль, но вы лучше облегчаете страдания больного».

А в сентябре 1994 года начал свою деятельность первый Московский хоспис во главе с врачом Верой Миллионщиковой.    «В этом доме не чувствуешь смерти, хотя здесь умирают люди. Умирают часто. В ту неделю, которую я пробыла там, скончались 9 человек. Это была тяжелая неделя даже для персонала», – писала корреспондент «Комсомольской правды» Е. Ардабацкая.  Здесь не говорят страшного слова «умер». Говорят – не умер, а ушел, потому что как бы часто человек ни видел смерть рядом, говорить о ней всегда тяжело.

  Особое значение  имеет участие в хосписном движении добровольцев – волонтеров, число которых нередко превышает число работающих профессионалов. Подготовка  волонтеров   имеет важное значение и должна проводиться на таком же уровне, как и медицинского персонала.  Они должны иметь  навыки общения с умирающими, знать потребности пациентов в питании, уметь помочь при сильных болевых ощущениях, иметь навыки ухода за людьми, потерявшими близких, а также быть адаптированными  к  эмоциональным реакциям на болезнь и смерть.  

В нашей стране пока мало уделяется внимания волонтерской деятельности,  нет программы подготовки волонтеров в медико-социальных учреждениях типа хосписа. Отсюда вытекает необходимость изучения специфики волонтерской деятельности, выявления наиболее нужных добровольцам знаний, а также психологических способов снятия эмоционального напряжения, связанного с работой, что будет способствовать развитию системы добровольной помощи в России и ее эффективности.

     В 1995 году в Санкт-Петербурге издана книга Андрея Гнездилова «Путь на Голгофу». Очерки работы психотерапевта в онкологической клинике и хосписе».  «...Какими бы ни были наши представления о жизни и смерти, человек, обреченный на преждевременный уход из жизни, вправе прожить свой последний час, осознавая и весь трагизм, и все его величие. Хоспис дает такую возможность»   «...Хоспис рассчитан на помощь больным и не менее нуждающимся в моральной поддержке и психологической помощи их близким, переживающим вместе с ними те же стрессы. Но здесь не обитель слез и печали, какую может  нарисовать воображение обывателя. Мы видим хоспис, прежде всего, местом, где воскресает человеческая Душа, приобщаясь к Всевышнему»[2].

«Неонкологические больные могут  получить паллиативную помощь  только в регионах, имеющих центры и больницы паллиативной медицинской помощи. Например, в Москве, Иркутске, Липецке, Астрахани, Сыктывкаре…   Сеть паллиативных учреждений в РФ должна формироваться с учетом географических, эпидемиологических и экономических особенностей регионов. Пока же в 17 регионах России нет ни одной паллиативной койки» [5].

Литература:

1. Национальная образовательная программа «Паллиативная медицина». Избранные лекции. – СПб: Национальный центр исследования и лечения рака, 2001.

2. Гнездилов А.В. Путь на голгофу. Очерки работы психотерапевта в онкологической клинике и хосписе  СПб.: АОЗТ Фирма «Клинт», 1995.

3. Усенко, О.И. О необходимости стратегии развития паллиативной помощи в России // Медицинская сестра. – 2011. – №6.

4. Об утверждении типового положения о хосписе: Приказ от 20 марта 2002 г. №138/ Медицинский портал. – 2002. – Режим доступа: http://www.pallcare.ru/ru/?p = 1175000330

5. Электронное  периодическое  издание « Официальный  сайт Общественной  палаты РФ» Статья директора Фонда независимого мониторинга «Здоровье»  Эдуарда Гаврилова. «Порядки оказания паллиативной помощи в РФ нуждаются в доработке» 16 июня  2016г.

6. Современное состояние и перспективы развития паллиативной помощи в Российской Федерации / Г.А. Новиков, С.В. Рудой, М.А. Вайсман, В.В. Самойленко, Б.М. Прохоров, М.А. Ефимов // Паллиативная медицина и реабилитация. - 2008. - №3

7. Хетагурова, А.К. История и современные проблемы паллиативной помощи в России и за рубежом //Сестринское дело. - 2010. - №7.

8. Гнездилов А.В., Губачев Ю.М. Терминальные состояния и паллиативная терапия. Учебно-методическое пособие. СПб: Изд-во ТОО Бионт, 1998.

9. Митр. Антоний Сурожский. Жизнь. Болезнь. Смерть.— Клин: Изд-во Христианская жизнь, 2004.— 112 с.

 10. Благовест -  инфо «Господи, сделай нас живыми людьми!»  О. Алексий   Уминский,  Л. Улицкая. Н. Федермессер  Беседы о смерти 23.11.2015

 

11. http://www.mgzt.ru/content/palliativnaya-pomoshch-v-poiskakh-luchshei-zhizni   Российская ассоциация  паллиативной  медицины.                                        IIV Международный медицинский конгресс «Паллиативная медицина в здравоохранении Российской Федерации и стран СНГ»  Москва.



Информация © 2011–2018
Электронный журнал «Образование Ямала»
Интернет-компания СофтАрт
Создание сайта © 2012–2018
Интернет-компания СофтАрт